Advokatundersøgelse af forhold på Lynghuset

I dag er undersøgelsesrapporten fra den uvildige advokatundersøgelse af forhold i Odsherred Kommunes palliative tilbud Lynghuset blevet offentliggjort.

Advokatfirmaet Poul Schmith har siden april 2024 undersøgt og vurderet om gældende regler og eksisterende retningslinjer, procedurer og vejledninger mv. samt kommunens politisk fastsatte serviceniveau, har været overholdt i Lynghuset i perioden fra den 1. januar til den 20. december 2023.

Baggrunden for igangsættelsen af advokatundersøgelsen var en hændelse i december 2023, hvor en almen praktiserende læge politianmeldte Lynghuset efter et dødsfald, og Odsherred Kommune selv sendte en bekymringsskrivelse til Styrelsen for Patientsikkerhed.

Odsherred Kommune lukkede herefter Lynghuset midlertidigt den 20. december 2023 for at sikre patientsikkerheden.

Kritik af flere ledelsesmæssige forhold

Advokaterne finder at ledelsen af Lynghuset på en række områder ikke har ageret i overensstemmelse med de forpligtelser, de var underlagt.

Det gælder især mangler i forhold til implementering, efterlevelse og kontrol med instrukser, retningslinjer og dokumentering i Lynghuset. Der er tale om grundlæggende mangler, herunder i særdeleshed i forhold til manglende ledelsesmæssigt fokus på ansvar, opgave- og kompetencefordeling og på sikring af, at journalerne kan fungere som et systematisk og overskueligt arbejdsredskab til understøttelse af kontinuitet i plejen og behandlingen af borgerne.

Det fornødne faglige niveau var til stede, men vedtagne besparelser, skiftende daglig ledelse, højt vikarforbrug, medarbejderudskiftning og en manglende struktur for efteruddannelser medførte et dårligere arbejdsmiljø og en vis sårbarhed for det faglige niveau.

Advokaterne vurderer, at ledelsen i Lynghuset agerede klart utilstrækkeligt i relation til planlægning, tilrettelæggelse og udførelse af arbejdet med at forbedre arbejdsmiljøet i perioden fra januar 2023 til august 2023.

Advokaterne vurderer som følge heraf, at der er sket overtrædelser af arbejdsmiljøloven og at der er instrukser på området, som på en række punkter ikke lever op til de forpligtelser, der følger af sundhedsloven m.v. Det gælder sundhedsfaglige instrukser og instrukser for ansvarsfordeling.

I forhold til hændelsen i december 2023 vurderer advokaterne at Odsherred Kommunes beredskab til håndtering af utilsigtede hændelser har været varetaget i overensstemmelse med de lovgivningsmæssige forpligtelser på området. Desuden vurderer advokaterne at Odsherred Kommune agerede sagligt ved den 20. december 2023 midlertidigt at lukke Lynghuset, og at den midlertidige lukning skete for at sikre patientsikkerheden.

Advokaterne har ikke grundlag for at vurdere, at der fra Kommunalforvaltningens side er ageret uden for rammerne af gældende regler og eksisterende retningslinjer, procedurer og vejledning m.v. ved fastsættelse af rammer og vilkår m.v. for varetagelsen af forvaltningen af Lynghuset.

Advokaterne konkluderer at de ikke har et tilstrækkeligt bevismæssigt grundlag for at kunne lægge til grund, at forhold vedrørende (1) de økonomiske rammer i Lynghuset, (2) de faglige kompetencer i Lynghuset, (3) instrukserne i Lynghuset og (4) arbejdsmiljøet i Lynghuset, konkret har haft betydning i forhold til, at hændelsen i december 2023 fandt sted.

Vigtigt grundlag for læring og at skabe et bedre fremtidigt palliativt tilbud

Odsherred Kommune finder at den gennemførte advokatundersøgelse er saglig, gennemarbejdet og udført på et højt fagligt niveau. Rapporten maner til refleksion, eftertanke og handling.

Formand for Social-, Ældre- og Psykiatriudvalget Maria Liv Holck anerkender kritikken i advokatundersøgelsen. Hun ser frem til, at den anvendes videre frem til at skabe et nyt palliativt tilbud til borgerne:

”Advokatundersøgelsen har været længe undervejs, og det er godt for alle – både politikere, medarbejdere og ledelse – at rapporten nu endelig er her, så vi kan komme videre i fællesskab. Rapporten rejser en alvorlig kritik af ledelsen og dagligdagsadfærden på Lynghuset på flere områder. Den kritik skal vi lære af, og vi har fra politisk side en kraftig forventning om, at administration, ledere og medarbejderne nu sammen opbygger et fagligt, arbejdsmiljømæssigt og økonomisk holdbart palliativt tilbud indenfor de politiske rammer, vi har udstukket - så borgerne i Odsherred igen får et palliativt tilbud, de kan være trygge ved og stolte af,” siger Maria Liv Holck.

Kommunaldirektør Claus Steen Madsen er tilfreds med, at advokaterne betegner kommunens ageren efter hændelsen december 2023 og den midlertidig lukning af Lynghuset som saglig:

”Nu hvor der er udtalt alvorlig kritik af forhold på Lynghuset, så er jeg samtidig glad for, at advokaterne vurderer, at vi som kommune agerede sagligt i den måde, vi handlede i december 2023. Selvfølgelig er der ting, vi kunne have sagt og gjort anderledes. Fx ved jeg og anerkender at de tilbageværende medarbejderne føler at de ikke blev informeret godt nok. Men vi var i en krisesituation, hvor vi var blevet politianmeldt af en læge og hvor vi også selv fagligt vurderede, at vi stod med en akut trussel mod patientsikkerheden på Lynghuset. Det skulle gå stærkt og, ja, vi begik fejl undervejs – men beslutningen var den rigtige. Derfor er jeg glad for, at advokaterne når frem til, at vi agerede sagligt og at kommunalforvaltningen agerede indenfor rammerne,” siger Claus Steen Madsen.

Kommunaldirektør Claus Steen Madsen ser også rapporten som en anledning til at evaluere, hvordan besparelser indarbejdes på en bedre måde i fremtiden:

”Når jeg ser tilbage på forløbet i Lynghuset-sagen, så anbefalede vi i den øvester ledelse i efteråret 2022 politikerne en reduktion som betød, at vi nedlagde nogle lederstillinger i organisationen. Det var skadeligt for Lynghuset i en arbejdsmiljømæssigt skrøbelig periode – og det havde indflydelse på udviklingen i 2023. Det forløb skal vi lære af. Det var ikke godt nok at overlade beslutningerne til chefer og de lokale ledere uden at kende konsekvenserne af de gennemførte ændringer til bunds. Vi er i direktionen nødt til at interessere os for konsekvenserne og vurdere betydningen af ændringerne. Det er mit ansvar og det skete ikke i tilstrækkelig grad i dette tilfælde,” siger Claus Steen Madsen.

Direktør Ulla Gramstrup vil nu sammen med ledelsen i Hjemme- og Sygeplejen sørge for, at læringerne og anbefalingerne fra advokatundersøgelsen bliver implementeret:

”Vi er allerede godt i gang med at indarbejde anbefalingerne fra advokaterne, når det handler om implementering af instrukser og retningslinjer. Det vigtige bliver nu, at vi sammen – ledelse og medarbejdere – får tingene forbedret i praksis og efterlever instrukserne og journalføringen. Vi har allerede haft en god proces i de arbejdsgrupper, hvor medarbejdere og ledelse sammen har forberedt den kommende genåbning af kommunens palliative tilbud. Det gode samarbejde skal vi bygge videre på,” siger Ulla Gramstrup.

Odsherred Kommune har netop nu et opslag ude efter en teamleder til Lynghuset. Ulla Gramstrup ser det som kerneopgaver at sikre den palliative faglighed og at få styrket arbejdsmiljøet og arbejdsglæden.

”Lynghuset er i fremtiden under Hjemme- og Sygeplejen, og det giver mange faglige muligheder og styrker for ledelse og medarbejdere. Fx bliver vores samlede palliative faglig suppleret af en styrket udekørende palliation og ny funktion med en koordinerende palliativ sygeplejerske. Samtidig skal den nye leder have fokus på at arbejdet planlægges, tilrettelægges og udføres, så høje følelsesmæssige krav i arbejdet med patienter i Lynghuset ikke forringer ansattes sundhed på kort eller lang sigt. Nøglen her bliver inddragelse og en tryg dialog, hvor medarbejderne har mulighed for at gøre opmærksom på deres udfordringer i arbejdet. Det er et fælles ansvar, at vi får et stærkt palliativt tilbud,” siger Ulla Gramstrup.

Den videre proces

Byrådet har modtaget den fulde rapport, der rummer fortrolige oplysninger og derfor ikke bliver offentliggjort. Byrådet blev orienteret på et temamøde den 13. januar 2025 af advokatfirmaet Poul Schmith og undersøgelsesrapporten er på dagsordenen på møde i Byrådet den 28. januar 2025.

Medarbejderne fra Lynghuset, der fortsat er ansat i Odsherred Kommune, havde mulighed for at blive orienteret af advokatfirmaet om undersøgelsesrapportens konklusioner og anbefalinger på et ekstraordinært møde i Center MED-udvalget iOmsorg og Sundhed den 14. januar 2025.

Odsherred Kommune afventer fortsat resultaterne af Styrelsen for Patientsikkerheds undersøgelser af bl.a. hændelsen i december 2023 samt hvorvidt Anklagemyndigheden rejser tiltale mod en eller flere nuværende eller tidligere ansatte på Lynghuset.

Den 4. december 2024 vedtog Social-, Ældre- og Psykiatriudvalget de fremtidige politiske rammer for et palliativt tilbud. Tilsvarende er der sat gang i en genåbningsplan, der sigter mod en genåbning den 1. maj 2025. Advokatundersøgelsens konklusioner og anbefalinger vil indgå som centrale elementer og sigtelinjer i genåbningen.

Hvad har advokaterne undersøgt – og hvad ligger udenfor undersøgelsen?

Advokatfirmaet Poul Schmith har undersøgt og vurderet om gældende regler og eksisterende retningslinjer, procedurer og vejledninger mv. samt kommunens politisk fastsatte serviceniveau har været overholdt i Lynghuset i perioden fra den 1. januar til den 20. december 2023.

Advokaterne har også foretaget en juridisk vurdering af om Ledelsen i Lynghuset har ageret inden for rammerne af gældende regler og eksisterende retningslinjer, procedurer og vejledning m.v. ved varetagelsen af arbejdet i Lynghuset. De har også vurderet om Ledelsen i Lynghuset har ageret inden for rammerne af ovennævnte regler m.v. i forhold til at sikre, at medarbejdere i Lynghuset har haft det nødvendige videns- og kompetenceniveau, beredskab og tilsyn, samt den rette organisering mv. til at kunne varetage behandlingen af borgere korrekt.

Endelig har advokaterne vurderet Odsherred Kommunes håndtering af hændelsen i december 2023 samt om kommunalforvaltningen har ageret inden for ammerne af gældende regler og eksisterende retningslinjer, procedurer og vejledning m.v. ved fastsættelse af rammer og vilkår m.v. for varetagelsen af forvaltningen af Lynghuset.

Advokaterne har ikke undersøgt eller vurderet den konkrete journalføring foretaget af medarbejdere i Lynghuset; den konkrete pleje, omsorg og behandling; sundhedsforholdene og den sundhedsfaglige virksomhed i Lynghuset eller om der er begået strafbare forseelser.

Årsagen til afgrænsningen er at der er tale om sundhedsfaglige vurderinger, som kræver sundhedsfaglig bistand og bedst foretages af de kompetente myndigheder på området. Afgrænsningen skal også ses i lyset af, at Kommunen fortsat afventer resultaterne af Styrelsen for Patientsikkerheds undersøgelser af bl.a. hændelsen i december 2023 samt hvorvidt der rejses tiltale mod en eller flere nuværende eller tidligere ansatte på Lynghuset.